Incontinenza fecale
Si definisce incontinenza anale l'impossibilita di controllare volontariamente l'emissione di feci e di gas. Le turbe della continenza anale sono piu frequenti di quanto si creda. La comparsa dell'incontinenza anale e legata alla scomparsa o all'imperfezione dei meccanismi che presiedono alla continenza. Si possono distinguere tre tipi di incontinenza:-
Incontinenza per turbe della funzione di serbatoio del retto; la si osserva nel corso delle malattie infiammatorie del retto che possono provocare una proctite, con conseguente impossibilita di distensione dell'ampolla rettale.- Incontinenza per turbe dell'innervazione del complesso anorettale; puo secondaria a lesioni del sistema nervoso centrale (traumatiche, post-infettive) o secondaria a turbe della trasmissione degli impulsi nervosi per la scomparsa della mucosa sensibile del canale anale o per lesione dei nervi sfinterici. - Incontinenza di origine muscolare. L'incontinenza di origine muscolare interessa il chirurgo, perche e possibile una correzione chirurgica. Ne costituiscono un primo gruppo le lesioni sfinteriche che sono, di gran lunga, iatrogene e sono secondarie ad interventi chirurgici per ascessi anali.
Al secondo posto, in ordine di frequenza, e considerata l'incontinenza di origine ostetrica, che sopraggiunge dopo un parto difficile. Una causa certamente poco frequente, ma presente e rappresentata dall'incontinenza anale secondaria a dilatazione anale.Piu rare sono le incontinenza di origine traumatica e quelle dovute a debolezza muscolare.La visita medica risulta indispensabile per porre diagnosi, apprezzare la gravita, precisare l'etiologia e programmare la terapia dell'incontinenza. L'anamnesi e fondamentale per chiarire le possibili cause e il tipo di incontinenza: incontinenza totale caratterizzata dalla perdita involontaria di gas, feci liquide e solide. L'incontinenza parziale in cui il paziente presenta un controllo incompleto della continenza per i gas e/o per le feci liquide. E' stata proposta, comunque, una classificazione dell'incontinenza anale in quattro stadi
CLASSIFICAZIONE DI DEBRAY E GOIN
Stadio I: diminuzione del tono sfinterico a riposo;
Stadio II: diminuzione della contrazione volontaria e del tono di riposo; l'ano normalmente chiuso si apre durante una manovra di trazione laterale, ma si chiude spontaneamente, allorquando si allenta la trazione;
Stadio III: scomparsa del tono di riposo, con un ano che resta aperto dopo lo scostamento dei bordi;
Stadio IV: ano spontaneamente beante.
Ogni volta che si fa diagnosi di incontinenza anale, e necessario sottoporre il paziente ad indagini funzionali che comportano necessariamente l'effettuazione di una defecografia, di una manometria ano-rettale e un' indagine elettromiografica. L'incontinenza anale e una grave infermita che deve beneficiare di una terapia efficace, ogni volta che sia possibile. Cio non toglie che un certo numero di incontinenze sia difficile o impossibile da trattare, per cui si debba ricorrere al confezionamento di ano artificiale. Non esiste, purtroppo, alcun trattamento medico dell'incontinenza. Elemento essenziale nella terapia dell'incontinenza anale dovuta a deficit dell'apparato sfinterico e la rieducazione sfinterica. La chirurgia offre le seguenti possibilita: la riparazione diretta di uno sfintere sezionato, le plastiche di sostituzione, volte a sostituire uno sfintere anale deficitario, le metodiche destinate a ricostruire l'angolo ano-rettale e infine certe plastiche cutanee.
Cosa può essere fatto per correggere l'incontinenza fecale?
I problemi più lievi possono essere trattati molto semplicemente con cambiamenti nella dieta e con l'uso di farmaci costipanti. Il Tuo medico potrà anche raccomandarti semplici esercizi a casa per rinforzare i muscoli anali.
In altri casi, il biofeedback può essere usato per aiutare i pazienti a sentire quando le feci devono essere evacuate e ad aiutare ad irrobustire i muscoli.
Le lesioni dei muscoli anali possono essere riparate con un intervento.
Le malattie che causano un'infiammazione del retto, come una colite, possono contribuire ad un problema di controllo delle feci. Il trattamento di queste malattie può eliminare o migliorare i sintomi di incontinenza. Qualche volta un cambiamento nei farmaci prescritti può essere d'aiuto.
Nel passato, i pazienti che non avevano vantaggi da queste terapie richiedevano una colostomia. Oggi, questa procedura è richiesta raramente.
La ricerca attuale nello sviluppo di un muscolo anale artificiale trova un significato nel trattamento dei pazienti con problemi importanti di incontinenza fecale, sia utilizzando un muscolo del nostro corpo (muscolo gracile elettrostimolato), sia un dispositivo completamente artificiale.
Il trattamento dell'incontinenza può includere:
- cambiamento alimentare
- farmaci costipanti
- esercizio per rinforzare gli sfinteri
- biofeedback
- riparazione chirurgica degli sfinteri
- trasposizione del muscolo gracile (sfintere artificiale autologo): graciloplastica dinamica
- sfintere anale completamente artificiale
- Neurostimolazione sacrale
TRATTAMENTO DELL'INCONTINENZA FECALE
Cerca di arrestare il flusso di orina quando sei sulla toletta. Se può farlo, stai usando i muscoli corretti.
Immagina di cercare di arrestare il passeggio di gas. Stringi i muscoli che useresti. Se senti una sensazione di "trazione", quelli sono i muscoli giusti
Non usare altri muscoli allo stesso tempo. Non tenere il fiato.Stringi i muscoli del pavimento pelvico e conta fino a 3. Poi rilassa contando sempre fino a 3. Ripeti da 10 a 15 volte ciascun esercizio.Esercitare i muscoli del pavimento pelvico per 5 minuti, tre volte al giorno può migliorare molto il Tuo controllo sfinterico dopo un intervento di sfinteroplastica. Il Tuo Coloproctologo ti potrà consigliare un aiuto a questi esercizi (biofeedback) o un ciclo di stimolazioni elettriche dei muscoli corretti.
SFINTEROPLASTICA
Un danno muscolare sfinterico può essere la conseguenza di un atto chirurgico, di un trauma o di un parto vaginale travagliato. Se la lesione comporta un problema di incontinenza fecale, il primo trattamento deve essere la ricostruzione della continuità sfinterica o sfinteroplastica
Si tratta dell'isolamento e della sutura dei due monconi muscolari sfinterici separati. E' un gesto chirurgico semplice in mani esperte i cui risultati possono nel 50-60% dei casi recuperare una buona continenza sfinterica
GRACILOPLASTICA
La graciloplastica dinamica è una nuova terapia che può essere efficace per il trattamento della perdita di controllo fecale in alcuni pazienti. La procedura prevede lo spostamento del muscolo gracile dalla faccia interna della coscia e l'avvolgimento dello stesso attorno all'ano. Lo spostamento del muscolo non influisce sulla deambulazione o sulle normali attività.
Viene quindi impiantato uno stimolatore che, collegato al muscolo gracile avvolto all'ano, trasmette piccoli impulsi elettrici che ne provocano la contrazione. Il muscolo funziona come uno sfintere anale. Generalmente questi impulsi non vengono avvertiti e passano inosservati. Per permettere il passaggio delle feci, si colloca un piccolo magnete sopra il sito di impianto dello stimolatore, questo consente di spegnere temporaneamente la stimolazione elettrica, in tal modo il muscolo avvolto si rilassa permettendo il passaggio delle feci .
- problemi relativi ai nervi che controllano gli sfinteri anali
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lesioni a carico dello sfintere anale o del retto
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problemi di incontinenza congenita
Anche i pazienti soggetti a colostomia possono sottoporsi a questa procedura chirurgica che permette la chiusura dello stoma e il ripristino di una funzionalità intestinale più naturale.
- incontinenza frequente di feci solide
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scarsi risultati ottenuti con le altre metodiche, come l'alimentazione, farmaci e biofeedback
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fallimento o impossibilità di adottare altri trattamenti chirurgici
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anatomia normale o presenza di modesti difetti del retto e del canale anale
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assenza di altre patologie importanti
Cosa comporta questo intervento chirurgico?
La graciloplastica dinamica viene effettuata in anestesia generale in due tempi a distanza di circa sei settimane. La prima fase prevede il distacco di un'estremità del muscolo gracile dalla coscia, lo spostamento e l'avvolgimento dello stesso attorno al canale anale, creando così un nuovo sfintere anale. Nella seconda fase si collocano due elettrocateteri nel muscolo gracile trasposto. Le estremità degli elettrocateteri vengono poi passate sotto la cute e collegate ad uno stimolatore. Quest'ultimo viene posizionato in una piccola tasca sotto la cute collocata nel basso addome, per garantirne la massima funzionalità e renderlo esteticamente più accettabile e comodo. Lo stimolatore trasmette impulsi elettrici attraverso gli elettrocateteri che determinano la contrazione del muscolo.Lo stimolatore contiene una speciale batteria e un circuito elettrico che controlla la stimolazione del muscolo. Se necessario il medico può regolare il livello della stimolazione per mezzo idi un programmatore posto sopra la cute in corrispondenza dello stimolatore.
Quali risultati si possono ottenere con la graciloplastica dinamica?
Può risultare efficace per la riduzione o l'eliminazione dell'incontinenza fecale, ma il grado di miglioramento varia da un paziente all'altro. Gli studi clinici dimostrano un ripristino della continenza dal 70 all'83% dei casi. Occorrono da due a sei mesi perché un paziente raggiunga un grado di continenza ottimale dopo l'intervento, pur ottenendo generalmente un miglioramento dei sintomi anche in questo periodo. Alcuni pazienti ottengono un miglioramento dei sintomi, ma non raggiungono una continenza completa.
SFINTERE ARTIFICIALE
Lo sfintere anale artificiale è un piccolo dispositivo ripieno di liquido completamente impianto all'interno del corpo. La protesi in commercio (ABS) è stata sviluppata per trattare l'incontinenza fecale ed è disegnata per imitare il processo naturale di controllo intestinale.
- La protesi ABS è composta di diverse parti::
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cuffia: circonda il canale anale
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pallone: è collocato in addome, vicino alla vescica
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tubi: i componenti del dispositivo sono collegati da tubi che permettono ai liquidi di muoversi
Come lavora lo sfintere artificiale?
La cuffia, riempita con liquidi, tiene delicatamente chiuso il canale analePer defecare la cuffia viene aperta schiacciando e rilasciando più volte la parte inferiore della pompa. Questo sposta il liquido dalla cuffia al pallone. Quando la cuffia si svuota il canale anale si apre e le feci possono passare.Dopo la defecazione il fluido spontaneamente passa di nuovo nella cuffia
Quali risultati si possono ottenere con gli sfinteri artificiali?
Gli studi preliminari hanno dimostrato un successo nel 75% dei casi. Il dispositivo viene attivato sei otto settimane dopo l'impianto. I risultati sono subito evidenti.
NEUROMODULAZIONE SACRALE
La stimolazione del nervo sacrale è una nuova terapia, talvolta efficace per il trattamento dei problemi di svuotamento vescicale e per i dolori perineali cronici, che si è dimostrata efficace anche nei disturbi di svuotamento intestinale
Quali problemi cronici di svuotamento vescicale si possono trattare con questa nuova terapia?
Non tutti i problemi di svuotamento vescicale possono essere trattati per mezzo della stimolazione del nervo sacrale, ma alcuni si:Incontinenza urinaria da urgenza. Si verificano perdite di urina non appena compare l'urgenza o la necessità di recarsi alla toeletteDifficoltà di svuotamento. Durante la minzione, la vescica non si svuota completamente e trattiene urina, oppure è del tutto impossibile urinare. Sindrome da urgenza / frequenza. Si ha un'urgenza improvvisa e frequente di urinare pur producendo solo piccole quantità di urina.Dolore pelvico cronico. Il paziente soffre di dolore pelvico intenso e costante, talvolta associato a problemi di svuotamento.
- perdita cronica del controllo fecale
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difficoltà di svuotamento del retto
Sono previsti requisiti particolari per sottoporsi a questa terapia?
Se il paziente soffre di disturbi cronici dello svuotamento fecale è potenzialmente idoneo se soddisfa i seguenti criteri.
- incontinenza frequente di feci liquide o solide
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scarsi risultati ottenuti con altre metodiche, come l'alimentazione, farmaci e biofeedback
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capacità rettale e funzionamento intestinale normali
- fallimento o impossibilità di adottare altri trattamenti chirurgici
- anatomia normale ed integrità dei nervi sacrali
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risposta positiva alla stimolazione di prova del nervo sacrale
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assenza di altre patologie significative
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